Dette skjemaet skal fylles før barnet/foster settes inn på kjølerom plan 5 Klinisk Patologi.

Det er viktig at alt er fylt ut, slik at alle nødvendige opplysninger blir videreført.

Obduksjonsrekvisisjon leveres ekspedisjon Klinisk Patologi.

Kopi av dette skjemaet skal legges inn i morens journal.

Dagens dato:

 

Morens navn:

 

Morens personnummer:

 

Avdødes personnummer/hjelpenummer:

 

Fødselsdato:

 

Dødsdato:

 

Ønskes nedleggelse i kiste?

 

Ønskes obduksjon?

   JA □                       NEI  □

Følger obduksjonsrekvisisjon med avdøde, eller vil den bli ettersendt?

 

Medfølger  □            Ettersendes  □

Røntgenundersøkelse er utført dato:

 

Ønsker pårørende å legge avdøde i en kiste selv?

Før obduksjon □   Etter obduksjon □  Ikke aktuelt □

Skal begravelse besørges av pårørende?

JA  □            NEI  □

Skal til anonym minnelund?

JA  □            NEI  □ 

Skal kremeres?

JA  □            NEI  □

Retur av foster til annet sted?

I tilfelle, til hvilken adresse og kontaktperson?

 

Er videre håndtering avklart med pårørende?

JA  □            NEI  □

Ønskes rituell vask før eller etter en eventuell obduksjon?

Før obduksjon □   Etter obduksjon □  Ikke aktuelt □

 

 

Rekvirerende lege

 

Navn:

 

Telefonnummer:

 

Calling:

 

 

 

Ansvarlig for oppfølging

 

Navn:

 

Telefonnummer:

 

E-post:

 

UNN-avdeling: